CROHN ILEAL – SEQUENCIAMENTO DE TERAPIA — FALHA ANTI TNF

Paciente de 70 anos com diagnóstico de Doença de Crohn desde o ano 2000, com histórico de acometimento ileocolônico inflamatório. Por longos anos recebeu tratamento inadequado (apenas com mesalazina oral), apesar de múltiplas colonoscopias evidenciando inflamação descontínua em cólon (com uma biópsia apresentando granuloma), frequentemente com ileíte distal. Apresenta comorbidades relevantes como obesidade grau III (peso 105 kg), apneia obstrutiva do sono, HAS, IC diastólica leve.

A partir de 2024, passou a apresentar piora clínica importante, com dor abdominal frequente, distensão abdominal, diarreia intermitente sem sangue ou muco e perda ponderal significativa (10 kg em 6 meses), e com calprotectina fecal de 3440 mcg/grama em 22.04.2025. Enterotomografia (16/10/2024): Espessamento e realce de íleo médio e distal, sem estenoses ou fístulas. Colonoscopia (08/01/2025): Ileíte erosiva leve; pólipo hiperplásico ressecado em sigmoide/ Histopatológico: ileite cronica leve em moderada atividade -focos de criptite neutrofilica, encurtamento de vilos; colite ativa leve não específica em colon direito, transverso e sigmoide/ pólipo hiperplásico de sigmoide

Optado por inicio de adalimumabe  em julho 25 (paciente sem convenio, prefiro adalimumabe para não usar combo de inflix + AZA devido idade e comorbidades), feita indução e após 40 mg a cada 2 semanas. Não houve resposta clínica em termos de redução de dor abdominal ou redução de episódios diarreicos, e laboratório mantém PCR alterada. Paciente apresenta crises de dor abdominal de forte intensidade, frequentemente com idas ao PS e uso de opioide. Calprotectina pós semana 6 de adalimumabe:  (3720 em 26.08.2025 – 2 meses pós inicio de ADA).

Mesmo considerando possibilidade de falha primária ao anti TNF, considerando demora para judicializar Stelara, tento otimizar adalimumabe para 40 mg semanal – otimizado em out/25. Paciente mantem-se sem melhora de sintomas. Em novembro, paciente comparece em uma consulta com dor abdominal intensa, abdome muito doloroso à palpação difusa – opto por encaminhar ao PS para realizar  TC abdome cc de urgência para descartar complicação. Esta TC evidencia ileite terminal, sem sinais de complicações/estenoses.

Repito calprotectina em jan 26, e paciente mantém calprotectina de 3200! Sem redução com adalimumabe otimizado. Dúvida: neste caso, a colonoscopia pré sequenciamento de terapia é obrigatória, uma vez que TC abdome c/c recente demonstrou persistência da ileite? Entendo que , quando a TC foi realizada (Sem protocolo de entero, foi na urgência), ainda talvez não houvesse tempo suficiente de biológico para cicatrização transmural. Contudo, paciente parece ter apresentado falha primária ao anti TNF, pois desde o início não houve resposta sintomática tampouco laboratorial/calprotectina. Considerando paciente idosa e com comorbidades, Crohn de acometimento ileal exclusivo (Atualmente) e ausência de resposta desde o inicio do adalimumabe, seria razoável trocar para Stelara sem nova colono, baseando-me na TC, calprotectina e clinica? Repito uma nova enteroTC antes do sequenciamento, mesmo com TC com contraste realizada demonstrando ileite e sem historia previa de estenose?