Doença de Crohn fistulizante

Paciente masculino, 42 anos, com antecedente de duas correções cirúrgicas de fístulas perianais, sem diagnóstico prévio de doença inflamatória intestinal. Negava dor abdominal, diarreia, perda ponderal ou outras manifestações digestivas, mantendo hábito intestinal preservado.

Foi submetido à colonoscopia devido queixa de doença hemorroidária, que evidenciou úlceras em íleo terminal, além de pólipos inflamatórios em íleo e reto. A mucosa colônica e retal apresentava aspecto endoscópico preservado. O anatomopatológico confirmou Doença de Crohn em atividade. Chegou para mim aqui.

Exames complementares:

– RM de pelve (21/07/2025): fístula perianal interesfincteriana à esquerda, com origem entre 4-5 horas, trajeto descendente e superficialização cutânea na prega interglútea esquerda, sem coleções ou abscessos associados.
– Laboratoriais (25/07/2025): ANCA reagente 1:20, c-ANCA e p-ANCA não reagentes / Vitamina B12: 177 pg/mL / PCR < 6,5 mg/L / Albumina: 4,3 g/dL
Vitamina D: 18 ng/mL /Calprotectina fecal: 38 mcg/g

Considerando o fenótipo fistulizante, foi iniciado infliximabe em setembro de 2025, associado a nova abordagem cirúrgica da fístula perianal.

Após a primeira infusão (19/09/2025), o paciente apresentou reação tardia caracterizada por artralgia intensa iniciada cerca de 72 horas após a aplicação, com duração aproximada de duas semanas. Após a segunda infusão, voltou a apresentar artralgia associada à febre, com melhora após corticoterapia em ambiente hospitalar.

Apesar desses eventos, resolvi insistir no infliximabe devido à ausência de critérios de reação grave e pelo entendimento de que seria a terapia biológica mais adequada para seu fenótipo de doença. Após a segunda dose foi introduzida azatioprina 150 mg/dia com o objetivo de reduzir imunogenicidade e otimizar a persistência terapêutica. Desde então, o paciente passou a tolerar adequadamente as infusões subsequentes.

Atualmente permanece assintomático do ponto de vista clínico. Entretanto, em junho de 2026, aproximadamente 9 meses após o início do infliximabe, foi realizada nova colonoscopia que demonstrou persistência de atividade inflamatória em íleo terminal.

Gostaria da opinião e orientação de vocês sobre alguns pontos:

– Considerando o início do infliximabe em setembro de 2025, a persistência de atividade endoscópica em junho de 2026 ainda poderia ser compatível com um tempo insuficiente para cicatrização mucosa completa, especialmente em doença ileal?
– As reações tardias ocorridas nas duas primeiras infusões poderiam sugerir imunogenicidade precoce com potencial impacto na eficácia a longo prazo, mesmo após a introdução subsequente da azatioprina?
– Neste cenário, vocês realizariam monitorização terapêutica com dosagem sérica de infliximabe (vale) e anticorpos anti-infliximabe antes de considerar otimização de dose ou troca de mecanismo de ação?
– Em um paciente assintomático, com biomarcadores inflamatórios historicamente baixos e atividade endoscópica persistente, qual seria a conduta predominante dos colegas?

Muito obrigada